martes, 13 de marzo de 2012

CIRUGIA PARKINSON. ELECCIÓN DE BLANCOS (TARGETS) QUIRURGICOS


Tratamiento quirúrgico de la Enfermedad de Parkinson.

Ondarza-Rovira Rodolfo

Introducción

Existen diversas razones por las que la cirugía de movimientos anormales, sea en la actualidad, una de las áreas neuroquirúrgicas de más amplio desarrollo dentro del armamentario de la cirugía neurológica. La investigación básica experimental, los estudios de investigación neuropsicológica, clínica y quirúrgica, han conducido a un conocimiento paulatino de la fisiología del movimiento y de la fisiopatología del movimiento anormal ha cambiado paulatinamente la filosofía de la cirugía en la Enfermedad de Parkinson. Los avances en materia de cómputo y de la aplicación de éste en instrumentos de neuroimagen (tomografía, resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones, etc.) y la utilización de estas técnicas en la neurocirugía, así como la creación de mejores sistemas de registro electrofisiológico en línea con identificación por medio de neuronavegación electrofisiológica con registro de la actividad eléctrica de una neurona o de un grupo neuronal pequeño (registro unitario y multiunitario respectivamente) de los diversos componentes del sistema nervioso central humano y la identificación de actividad eléctrica anormal de grupos neuronales involucrados en la generación de movimientos anormales (como el caso de temblor) en el paciente, los bajos riesgos quirúrgicos inherentes con las técnicas actuales al ser posible efectuar este tipo de cirugía con la utilización de anestesia local con el paciente despierto durante el transoperatorio y por lo tanto con la posibilidad de exploración neurológica durante la misma cirugía han logrado que cada día un mayor número de enfermos se vean beneficiados con esta línea de intervenciones neuroquirúrgicas. Asimismo, la ausencia a la fecha de un medicamento que lleve a la curación de los pacientes con movimientos anormales, la intolerancia o los efectos indeseables o neurotóxicos de algunos fármacos a cierto grupo de enfermos, han sido decisivos en la búsqueda de procedimientos quirúrgicos alternos que ayuden a nuestros pacientes. Este tipo de cirugía permite, por otra parte la reintegración del paciente a sus actividades de la vida cotidiana y a su vida productiva de manera temprana. Debido a sus características: cirugía prácticamente ambulatoria en unidades de estancia corta, la escasa necesidad de fármacos tales como antibióticos, anestésicos o de materiales de curación, una cirugía económica en comparación con otros procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, la cirugía actual enfocada al tratamiento de movimientos anormales únicamente debe empleada en un grupo altamente seleccionado de pacientes, en quienes se haya realizado un diagnóstico preciso y en quienes se haya probado a dosis adecuadas los diferentes tratamientos médicos existentes sin una respuesta adecuada a lo largo de la evolución natural de su enfermedad. De esta manera, la meta hoy por hoy de la cirugía de movimientos anormales no es el curar la enfermedad sino ayudar en su control y permitir una mejor calidad en la  vida del paciente.
En términos generales, el área de la cirugía neurológica encargada de la realización de los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de movimientos anormales involuntarios es la neurocirugía estereotáctica y funcional, que además se encarga de intervenciones quirúrgicas de otras categorías de alteraciones funcionales incluyendo, espasticidad, epilepsias,  dolor y de algunas enfermedades psiquiátricas refractarias a tratamiento farmacológico, así como del manejo quirúrgico de alteraciones neuroendocrinológicas y tumores cerebrales). El término disfunción implica uno de dos estados: función excesiva o pérdida de función (Molina-Negro). Así, las intervenciones funcionales se realizan sobre un núcleo o vía nerviosa que tiene una actividad fisiológica normal o anormal y cuyo objetivo es el mejorar una función alterando directamente la fisiología subyacente. Este tipo de cirugía emplea aparatos fijados a la cabeza humana con anestesia local y se auxilia con métodos computarizados de imagen y de electrofisiología para la localización de las áreas intracerebrales a ser intervenidas con un error micrométrico. El refinamiento de estas técnicas, ha llevado a contar con diferentes opciones en el tratamiento quirúrgico; existen diversas posibilidades en la interrupción de vías nerviosas localizadas en diferentes sitios del cerebro y de las que depende la manifestación de movimientos anormales, es factible efectuar estimulación eléctrica crónica de diferentes blancos, y se encuentran en investigación técnicas de neurocirugía molecular para el trasplante de células manipuladas mediante ingeniería genética, etc., asimismo se estudian posibilidades de tratamiento mediante radiocirugía (una de las áreas de la cirugía estereotáctica) con empleo de Gamma Knife o de aceleradores lineales.

Antecedentes Históricos

En lo que a cirugía en la EP se refiere, podemos afirmar que existen dos grandes periodos históricos, divididos por el advenimiento de las técnicas esterotácticas, ya que éstas cambiaron dramáticamente el campo de la neurocirugía funcional. Estas últimas hacen su aparición antes de la introducción de la L-dopa como tratamiento médico de la EP, y en su momento, se consideraron como la única alternativa de tratamiento de esta enfermedad.

Fig. 1 R. Meyers.
 

A partir del conocimiento neuroanatomico del sistema extrapiramidal se realiza el primer procedimiento quirúrgico en ganglios basales realizado por Russell Meyers (fig. 1), Bucy, y Nazaroff en 1939 se volvieron obsoletas las intervenciones para la interrupción de la vía corticoespinal en el tratamiento de los movimientos anormales. 3



La cirugía estereotáctica se inició con los trabajos pioneros de Horsley y Clarke en 19089, quienes diseñaron el primer aparato estereotáctico para investigación neurofisiológica del cerebelo en monos guiados por un atlas estereotáxico también de su creación, Musen 1918 adapta el aparato disenado por Horsley (fig. 2) y Clarke al humano3.

Fig. 2 Horsley
 

 A partir de entonces la cirugía estereotáctica se ha fundamentado principalmente en sistemas de coordenadas cartesianas para la localización de cualquier punto en el espacio cerebral. La introducción de técnicas estereotácticas en el humano por Spiegel et al. (Spiegel) hizo posible la aparición de una nueva era neuroquirúrgica. Estos autores desarrollaron un instrumento al que denominaron estereoencefalotomo y emplearon marcas intracerebrales, e.g. la glándula pineal y el foramen de Monroe para identificar los blancos quirúrgicos, a diferencia del instrumento de Horsley y Clarke que basaba la introducción de electrodos intracerebrales en puntos de referencia craneales. Por otra parte, el concepto de Spiegel y Wycis partía de la aparición de la neumoencefalografía (reemplazo de líquido cefalorraquídeo por aire o por algún medio de contraste) dentro de las técnicas de diagnóstico radiológico4. La cirugía estereotáctica con empleo de neumoencefalografía transoperatoria tiene aún vigencia en la actualidad, usandose como técnica complementaria a otros medios de neuroimagen con excelentes resultados en algunos de los sitios de vanguardia en este tipo de cirugía a nivel internacional. Aún cuando el instrumento de Spiegel y Wycis fué diseñado originalmente para realizar psicocirugía, el primer procedimiento quirúrgico estereotáctico en humanos fué para tratar a un paciente con movimientos anormales: corea de Huntington, efectuando lesiones químicas con inyección de alcohol. Este método fué utilizado posteriormente por Cooper y Poloukhine para el tratamiento del parkinsonismo3.
    
El término "estereotáctico" proviene del término griego empleado para la designación (stereos) " tridimensional" y de la palabra en latín "tocar". Este término ha sido de uso común a partir de 1973, cuando el nombre de la Sociedad Internacional para Investigación en Estereoencefalotomía fué cambiado por el de Sociedad Mundial para Neurocirugía Estereotáctica y Funcional. Es necesario decir aquí que no únicamente los conocimientos neuroquímicos y anatomofisiológicos han permitido el avance de estas técnicas, sino que, la cirugía estereotáctica y la tecnología de la que se auxilia (registro electrofisiológico y estimulación eléctrica), ha conducido ha un mejor conocimiento del funcionamiento del sistema nervioso humano, conocimientos de primera mano, toda vez, que éstos se han obtenido directamente del paciente, complementando el conocimiento inferido a través de investigación experimental animal, y que de otra manera hubiera sido virtualmente imposible de tener en la actualidad. 3,6

En base a sistemas de coordenadas se han publicado diversos atlas estereotácticos con el fin de lograr identificar la posición de estructuras anatómicas en relación a referencias sustentadas en coordenadas estereotácticas. 1,2,21,22,25,27 Las ilustraciones de los atlas pueden ser digitalizadas en sistemas computarizados y es posible sobreponerlas a estructuras anatómicas individualizadas. De este modo han sido desarrollados sistemas altamente sofisticados que permiten una adecuada neuronavegación por medios de neuroimagen (ventriculografía, tomografía computarizada, resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones, etc.); así como neurofisiológicos: electroencefalografía, estereoelectroencefalografía, registro de actividad unitaria y multiunitaria, mediante captación y análisis de señales bioeléctricas con técnicas convencionales y/o técnicas computarizadas6,8.

Lesiones
Estimulación eléctrica crónica
Otros



De interés histórico
De interés histórico
De interés histórico



Talamotomía medial
Núcleo dentado
Trasplante adrenal
Capsulotomía

Xenotrasplante (porcino, mesencéfalo fetal)
Dentadotomía





En vigencia
En vigencia
En vigencia



Talamotomía
Globo pálido
Trasplante mesencéfalo fetal
Palidotomía
Núcleo subtalámico
Células encapsuladas
(dopaminérgicas, factores de crecimiento)
Ansotomía


Subtalamotomía


Investigacion
Investigacion
Investigacion


Terapia Genica
Tabla 1. Muestra los diferentes procedimientos ultizados a traves de la historia hasta la actualidad para el tratamiento de la EP.
 
         Posteriormente, la aparición de la L-dopa en 1970 en  el tratamiento de la EP disminuyó el número de procedimientos quirúrgicos realizados y muy pocos centros en el mundo continuaron su trabajo quirúrgico ante las expectativas de una posible cura farmacológica para la EP8.


En la grafica se muestra el contraste en la cantididad de trabajos publicados al respecto de la cirugía para la EP antes de 1970 y posteriormente hasta 1990. Sin embargo, los estudios longitudinales con seguimiento de los pacientes tratados farmacológicamente demostraron la existencia de un grupo de pacientes que no responden a este tratamiento, o con una respuesta inicial adecuada y disminución de la efectividad del medicamento al paso del tiempo, o con intolerancia al medicamento, además de que algunos fármacos han probado tener efectos neurotóxicos en el humano12.
Historicamente han sido propuestos una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos para tratar la EP. A lo largo del tiempo los métodos han variado y evolucionado desde la cirugía a “cielo abierto”, pasando por la microcirugía, hasta llegar a procedimientos guiados estereotácticamente con técnicas computarizadas con auxilio electrofisiológico en la actualidad. Los blancos quirúrgicos también han ido cambiando de acuerdo a los conocimientos anatómicos, fisiológicos y neuroquímicos; así como de la tecnología desarrollada y de la experiencia adquirida con cada método.
Los blancos quirúrgicos más usados en la neurocirugía funcional contemporánea se localizan en el tálamo, el globo pálido y el subtálamo3,11,12.

Procedimientos ablativos

Los procedimientos ablativos se refieren a lesiones realizadas en núcleos celulares subcorticales o de la interrupción de vías nerviosas, existen diferentes métodos de lesión, empleando técnicas de invasión mínima (introducción estereotáctica de instrumentos al interior del encéfalo) o mediante técnicas no invasivas de radiocirugía (“Gamma Knife”).
Hemos comentado con anterioridad los primeros procedimientos en los que se inyectaba alcohol como método de lesión tanto para efectuar  talamotomía como  palidotomía.


Talamotomía

La talamotomía tiene un papel importante en el tratamiento del dolor, de distonías y de diferentes tipos de temblor (en esclerosis múltiple, esencial, postraumático, post-evento vascular cerebral, etc). Hassler y su grupo realizaron talamotomías en la EP en 1954 (Hassler y Riechert, 1954).
Este investigador dividió la parte ventral del tálamo, siguiendo un orden rostro-caudal, en los núcleos ventral oral (Vo) (subdividido en Vo anterior -Voa- y Vo posterior -Vop-), ventral intermedio (Vim) y ventral caudal (Vc). De acuerdo con Hassler, el Voa recibe proyecciones palidales, mientras que al Vop llegan aferencias del dentado, el Vim recibe vías vestibulares y del tracto espinotalámico; estos núcleos predominantemente envían eferencias hacia las áreas corticales 4 y 6 (Hassler, 1982) 31.

Se ha realizado talamotomía en miles de pacientes desde la década de 1960 empleando técnicas de microrregistro (Albe-Fessard et al., 1963), efectuándose diferentes variantes quirúrgicas, tales como subtalamotomía, talamocapsulotomía, lesiones en área radiadoprelemniscal o perirubral y de la zona incerta, etc32.
Haciendo un recuento del tipo de talamotomías efectuadas, es posible concluir que las lesiones han sido dirigidas a por lo menos dos sistemas de fibras: vías palidotalámica y cerebelotalámica. La primera relacionada principalmente con rigidez y la segunda con temblor (Ohye, 1998).

El Vim es el blanco quirúrgico actualmente más empleado en el tratamiento del temblor, de rigidez y de disquinecias inducidas por levodopa en la EP, tanto en procedimientos de lesión como en estimulación eléctrica crónica. El Vim es uno de los subnúcleos de la masa talámica ventrolateral. Sus dimensiones son 3-4 mm rostrocaudalmente, cerca de 10 mm de ancho y alrededor de 10 mm en dirección dorsoventral; tiene una angulación de 20  grados rostralmente.
Hoy en día, se recomienda únicamente la realización de lesiones unilaterales del Vim debido a los riesgos que implica la cirugía bilateral simétrica, especialmente cuando se practica en el mismo tiempo quirúrgico (Kelly y Gillingham, 1980; Krayenbuehl et al., 1961; Matsumoto et al., 1976). Cuando el problema principal del paciente es temblor o estados hipertónicos anormales, se recomienda enfocar la lesión al Vo; si además existe temblor, se incluye al Vim, este último núcleo sirve de referencia electrofisiológica durante el microregistro para localizar al Vo (Ohye, 1986 y 1998).

Aunque generalmente se prefiere operar pacientes por debajo de los 70 años y con hemiparkinson, es factible realizar el procedimiento quirúrgico teniendo las precauciones pertinentes; se consideran pacientes de alto riesgo aquellos con hipertensión, diabetes y cáncer, y se contraindica la talamotomía en dichos casos (Ohye, 1998) 33.
Algunos autores sugieren que la talamotomía, a diferencia del tratamiento farmacológico, puede reducir la progresión de la EP (Matsumoto, 1987) 34.

Las lesiones en el tálamo pueden ser combinadas con lesiones en la zona incerta para mejorar tanto el temblor como la rigidez (Mundinger et al., 1963). A esta cirugía combinada se le ha llamado  “subtalamotomía” y no debe ser confundida con lesiones efectuadas en el núcleo subtalámico (Kraus et al., 1994) 35,36.

La cirugía dirigida al Vim tiene un 80% a 90% de posibilidades de detener el temblor (Benabid et al., 1991; Ohye et al., 1989; Siegfried, 1993). La talamotomía, en la EP tiene un papel importante en el tratamiento del temblor de reposo y de disquinecias inducidas por levodopa. La mejoría en el temblor contralateral persistió en 86% de casos en un seguimiento a 4.3 años (Jankovic et al., 1995), y se ha demostrado reducción significativa del temblor en el lado contralateral a la cirugía en relación al hemicuerpo ipsilateral 10.9 años posteriores a la cirugía (Diederich et al., 1992). El 84% de los casos muestra una reducción significativa de rigidez (especialmente cuando la cirugía se dirige hacia el núcleo Vo). Si en los 3 meses siguientes a la cirugía el temblor continúa ausente después de una talamotomía, es muy probable que no vuelva a recurrir. En la experiencia de Ohye, en uno de cada 10 a 15 enfermos, el temblor parkinsónico puede recurrir de 2 a 3 semanas después de la operación, la reintervención guiada con microrregistros usualmente detecta persistencia de actividad neuronal anormal, la realización de lesiones adicionales pequeñas generalmente resuelve el problema, ésto es particularmente frecuente en pacientes con temblor post-traumatismo craneoencefálico o posterior a un evento vascular cerebral (Ohye, 1998) 33,37.

Aún cuando se ha planteado que la talamotomía bilateral puede retardar el progreso de la enfermedad (Li, 1990), un 20% de los pacientes con talamotomía bilateral pueden desarrollar alteraciones de lenguaje, deglución y balance posteriormente a la segunda cirugía (Siegfried, 1993) 38.


Palidotomía

Debido a que la deficiencia dopaminérgica en el putamen pudiera condicionar un incremento en la acción inhibitoria sobre el pálido medial, Laitinen consideró como tratamiento la interrupción de fibras estriopalidales en el pálido ventroposterolateral, entre el putamen y pálido medial (palidotomía ventroposterolateral). Este procedimiento probablemente corte conexiones o vías pálido-subtálamopalidales y restablezca un balance en el cono del pálido medial  (Laitinen, 1993), otra posible explicación sea que la reducción en la actividad del pálido medial, disminuye a su vez la inhibición de vías tálamocorticales. La palidotomía se ha empleado en el tratamientos de la enfermedad de Huntington y distonías, además del tratamiento de la EP, en esta última, el objetivo es el manejo del temblor, rigidez, bradiquinecia y coreoatetosis inducida por levodopa.
La palidotomía posteroventral se encuentra indicada principalmente en el tratamiento de bradicinecia, rigidez y disquinecias inducidas por levodopa en el hemicuerpo contralateral. La mejoría total o casi completa de los pacientes en cuanto a temblor ocurre en alrededor del 80% de los casos. Asimismo, se han encontrado efectos benéficos en la marcha y en el balance.

Todos los síntomas parkinsónicos (temblor, rigidez, bradiquinecia y coreoatetosis inducida por levodopa), pueden ser abolidos por la palidotomía ventralposterolateral en un 80 a 90 % de los casos, con cierta mejoría en el volumen de la voz, del balance y de la marcha (Dogali et al., 1995; Laitinen, 1993; Lozano et al., 1995) 30,39.

Este tipo de procedimientos es uno de los más seguros en el armamentario de la cirugía neurológica contemporánea; la mortalidad perioperatoria va de 0 a 0.2% en la actualidad (Crevier, 1974; Pollok P et al., 1996) 42.


Radiocirugía

En el campo de la neurocirugía funcional, la radiocirugía con “Gamma Knife” es un procedimiento ablativo que ha sido empleado en el tratamiento de neuralgia del trigémino y el dolor refractario a tratamiento farmacológico (Steiner et al., 1980), enfermedades psiquiátricas (Kihlström et al., 1995), epilepsia y enfermedad de Parkinson (Rand et al., 1993; Young, 1996). La radiocirugía funcional abarca un 14% de los procedimientos radioquirúrgicos efectuados en unidades gamma. Los procedimientos enfocados al tratamiento de la EP conforman un 3.3% de los casos de radiocirugía funcional (Leksell, 1987) 40.
Tiene la ventaja de ser un procedimiento no invasivo, y que es aplicable en enfermos debilitados, o que rehusan otras posibilidades operatorias; no existe el riesgo de sangrado o de infección; y la desventaja de no poderse corroborar fisiológicamente la ubicación correcta del blanco quirúrgico por registro o por estimulación intraoperatorias y no existe seguimiento a largo plazo de un gran número de pacientes. Se trata de una cirugía que no está exenta de riesgos debido a la posibilidad de radionecrosis o de daño transoperatorio a otras estructuras nerviosas importantes debido a la falta de ubicación perfecta del blanco quirúrgico con los medios técnicos disponibles en la actualidad. Ha sido posible practicar talamotomías y palidotomías por medio de radiocirugía.


Estimulación eléctrica crónica cerebral profunda

Este tipo de procedimiento quirúrgico, es empleado en el tratamiento de cierto tipo de epilepsia, de dolor refractario a tratamiento médico, en algunos padecimientos vasculares y en el manejo quirúrgico de la EP. Se trata de estimulación a alta frecuencia.
Los mecanismos de acción de la estimulación eléctrica son desconocidos, sin embargo, es posible que su efecto sea debido a una ablación funcional del marcapasos de temblor o a una desincronización de la hiperactividad anormal.

Esta cirugía tiene la gran ventaja de tratarse de procedimientos de invasión mínima que no es destructiva, en caso de no tener efectividad, se realiza el retiro del sistema. El sistema tipo Medtronic consta de un arreglo de 4 electrodos de 1.5 mm de diámetro, de 1.5 mm de longitud y separados 1.5 mm uno del otro, al tratarse de estimulación de tipo bipolar, la corriente eléctrica pasa únicamente entre dos de los electrodos. Este número de electrodos permite elegir aquellos 2 en los que la respuesta clínica es óptima  (que serán los colocados dentro del blanco quirúrgico), dejando inactivos los otros dos. La principal desventaja es el costo del equipo. Existen otro tipo de sistemas de estimulación con electrodo único, con diámetro de 1.3 mm y una superficie de estimulación de 7 mm2 (Siegfried, 1993) 41.

La estimulación del Vim ha mostrado tener una menor efectividad que la lesión de este núcleo en el tratamiento de la rigidez y de las disquinecias (Pollak et al., 1996). Como indicaciones de estimulación talámica, se incluyen pacientes con un alto riesgo para la realización de talamotomía tales como síndrome psico-orgánico o alteraciones pre-existentes del lenguaje y como segundo procedimiento contralateral una vez realizada una talamotomía en una primera cirugía.

Las técnicas ablativas y de estimulación eléctrica tienen sus limitaciones, sin embargo, tienen la ventaja sobre los trasplantes de haber sido realizadas en un gran número de pacientes en diferentes centros alrededor del mundo y los riesgos a corto y largo plazo son mejor conocidos.


Neurocirugía molecular:Trasplante

La estrategia de reemplazo celular mediante técnicas de trasplante ha sido desarrollada con el fin de salvar la limitación neuronal de reproducción y de sustitución de células perdidas. Mediante el reemplazo celular, el cerebro dañado podría ser reconstruido hasta cierto punto, con el fin de compensar la pérdida neuronal, mediante la restauración de una población celular y de sus conexiones y/o proporcionando una fuente nueva o adicional del producto de una población celular en particular que ha dejado de ser funcional.

La supervivencia, la integración y la funcionalidad del tejido trasplantado son vitales para el adecuado funcionamiento de cualquier tipo de tejido trasplantado. La acción coadyuvante de factores de crecimiento puede ser una solución potencial para incrementar las posibilidades de supervivencia y funcionalidad del implante y puede ayudar a mantener el estado funcional de las células supervivientes o adyacentes al sitio a implantar del receptor. La muerte excesiva de neuronas dopaminérgicas implantadas es una de las grandes limitantes para el tratamiento de la EP (Lindvall et al., 1992) 43.

La neurocirugía molecular y los trasplantes al sistema nervioso humano deben considerarse aún como experimentales. Técnicamente, en su conjunto, es el tipo de cirugía más complejo y únicamente puede realizarse en centros altamente especializados donde existe una estrecha relación con laboratorios de investigación básica (en casos en que se requiera de cultivo celular, ingeniería genética, etc.) y con centros traumatológicos o que tengan infraestructura para otros tipos de cirugía (abordajes a glándula suprarrenal, en el caso del requerimiento de tejido e este órgano y de centros gineco-obstétricos en el caso de obtención de tejido fetal), la coordinación del trabajo multidisciplinario es vital para garantizar la seguridad del paciente y el éxito de la cirugía.

Durante los últimos 16 años, se han intentado diferentes ensayos quirúrgicos de trasplante en pacientes con EP. En cuanto al tipo de donador, se ha empleado tejido de adulto o tejido fetal. El tipo de tejido empleado para efectuar el trasplante ha sido constituido por médula suprarrenal del mismo paciente, de  otro donador vivo o de donador cadavérico; tejido embrionario, de paciente joven o de adulto. Han sido trasplantadas células neurales y no neurales. Se han utilizado células cromafines de médula suprarrenal de donador adulto, tejido mesencefálico fetal, tejido adrenal fetal, células cultivadas de la médula suprarrenal, trasplante combinado de células cromafines y nervio periférico. Los sitios elegidos para realizar el implante en el receptor han sido el putamen y el caudado. Se ha empleado tejido sólido (porciones pequeñas de tejido o tejido extruído con aguja y seccionado en pequeños fragmentos) o células en suspención. Los trasplantes se han realizado en forma unilateral o bilateral. Los sitios de implante han sido únicos o múltiples (Markham, 1993). Esta amplia gama de técnicas y el número reducido de casos efectuados con cada una de ellas ha hecho difícil la valoración de resultados.

Desde el inicio de este tipo de cirugía, se han utilizado dos tipos de células dopaminérgicas en el humano, obtenidas de células cromafines de la médula suprarrenal y del mesencéfalo ventral fetal. Las células cromafines fueron las primeras en ser empleadas en estudios en el humano (Lindvall et al., 1987). Se empleó inicialmente la técnica estereotáctica y alternativamente técnicas microquirúrgicas actualmente en desuso (Madrazo et al., 1987). Las técnicas quirúrgicas en las que se toma tejido de la glándula suprarrenal del mismo paciente, presentan también la desventaja de intervenir quirúrgicamente a un paciente frágil bajo anestesia general y con los riesgos quirúrgicos propios de la anestesia y de una cirugía mayor a dicho nivel y de una craneotomía simultánea.
Otros investigadores han preferido emplear co-trasplantes o trasplante combinado de médula adrenal y nervio periférico, esperando incrementar la viabilidad y funcionalidad del implante, lo que ha sido demostrado en cortes de autopsia (Date et al., 1995; Watts et al., 1993).
En el caso de trasplante de células fetales, los factores críticos que influyen en el éxito quirúrgico incluyen la edad del donador (Folkerth y Durso, 1996; Hitchcock et al., 1994), el procedimiento de almacenamiento del material a trasplantar (Redmond et al., 1990), la composición del implante, la eficacia en la disección y obtención del tejido donador, así como la distribución del mismo en el sitio a implantar y por último, la selección adecuada del receptor. Las implicaciones éticas y técnicas concernientes al empleo de múltiples fetos para cada procedimiento quirúrgico han dificultado la realización de estudios multicéntricos al respecto.

            En la actualidad el tipo de lesión estereotáctica principalmente usado es la lesión termogénica por radiofrecuencia y en algunos centros se continúa el empleo de lesiones mecánicas por medio de una cánula con asa metálica moldeable. Ambas técnicas tienen la virtud de hacer viable la realización de una lesión de las dimensiones requeridas para cada blanco quirúrgico. La lesión mecánica tiene la ventaja del bajo costo del equipo, sin embargo, a diferencia de la radiofrecuencia no provee de posibilidades de confirmación conductual y fisiológica de la posición del blanco quirúrgico, que la última técnica facilita por medio del incremento paulatino de temperatura y en ocasiones por medio de macroestimulación eléctrica y/o de medición de impedancias (Kelly, 1988; Laitinen et al., 1992; Tasker, 1982). Una técnica de alto costo que es empleada cada vez con mayor frecuencia es la estimulación eléctrica cerebral profunda, además de la radiocirugía, y se encuentran en investigación procedimientos de neurocirugía molecular. Estas técnicas quirúrgicas se realizan de manera combinada con procedimientos de localización del blanco quirúrgico tanto de neuroimagen como neurofisiológicos.
En la figura 3 se muestra un esquema que demuestra la fisiopatología quirúrgica de los blancos utilizados en la cirugía para la EP.








El ancho de la línea grafica hiperactividad (línea ancha) o hipoactividad (línea angosta). Las líneas iniciadas con un círculo indican vías excitatorias. Las líneas de inicio simple indican vías inhibitorias.
Los cuadros con doble línea contínua indican estructuras relacionadas con circuitos involucrados en rigidez. Los cuadros con  línea contínua simple indican estructuras relacionadas con circuitos involucrados en temblor.
 
 

.








































Tabla 2. Elección del blanco en la cirugía de la EP



Contra
lateral
Problema principal
GPi
Vim



Temblor
x
xxx
Disquinecia por dopa
xxx
x
Destreza
xx
x
Locomoción
xx
-
Problema mixto de los signos anteriores
xx
-
Lenguaje
-
-

Hoy en día se consideran buenos candidatos a cirugía para EP aquellos pacientes que tengan diagnostico definitivo de enfermedad de Parkinson, respuesta favorable a la administración de L-Dopa, sintomatología importante en periodo off.

Tabla 3.
 
En la tabla 3, se muestran los criterios de inclusión y exclusión.
INCLUSION
EXCLUSION
Diagnóstico Clínico Definitivo de EP
Parkinson plus
Hoehn y Yahr 2-4
Contraindicaciones a procedimiento quirúgico
Respuesta favorable con L-Dopa
Contraindicación a realización IRM.
Sintomatología con periodo off
Demencia,psicosis
20-80 anios
Anormalidad intracraneal que contraindique el procedimiento
La cirugía para la EP podemos decir se encuentra en un proceso de “renacimiento”, se debe tener en cuenta que la cirugía funcional no debe utilizarse únicamente en pacientes refractarios al tratamiento medico, si no que cada vez mas se demuestra que la cirugía en etapas mas tempranas de la enfermedad tiene mejores resultados. La terapia génica es posible hoy en día, sin embargo, su aplicación en la EP aun se encuentra en fases iniciales de investigación.

Estudio parcialmente apoyado por el Programa de Repatriación de Científicos Mexicanos, Programas de Salud de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C. Sobretiros de este artículo pueden ser solicitados al Dr. Rodolfo Ondarza

1. Afshar F, Watkins E S, Yap J C, eds: Stereotaxic Atlas of the Human Brainstem and Cerebellar Nuclei. New York, Raven Press, 1978.
2. Andrew J, Watkins E S: Stereotactic Surgery: A Stereotactic Atlas of the Human Brain. Baltimore, William & Wilkins, 1969.
3. Walter Bejamin L, Viek Jerrold. Surgical treatment for Parkinson disease. The  Lancet neurol. (3) 719-728. 2004.
           4. McDowel, F.H., Lee, J.E. y Swet, R.D.  (l990).  Extrapiramidal disease.  En:R.J.   Joynt *ed), Clinical Neurology, cap. 38.  J.B. Lippincott Company Philadelphia.
           5. Benabid A. L., Pollack P., Hoffmann D., Limousin P., Gao D.M., Le Bas J. F., Benazzouz A., Segebarth C., y Grand S., Chronic stimulation for Parkinson´s disease and other movement disorders, in: Gildenberg PL y Tasker RR (eds), Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery. McGraw-Hill, New York, pp 1199-1212, 1998.
            6. Burchiel K. J., Thalamotomy for movement disorders. En: Gildenberg P. L. (ed): Neurosurgery Clinics of North America: Functional Neurosurgery. W. B. Saunders, Philadelphia, pp 55-71, 1995
           7. Kelly P. J., y Gillingham F. J., The long-term results of stereotaxic surgery and L-dopa therapy in patients with Parkinson´s disease. A 10 year follow-up study. J. Neurosurg. 53: 332-337, 1980.
           8. Lang A. E., Lozano A. M. Medical Progress : Parkinson disease. 1998 NEJM (339) 1044-1053,       .
           9. Horsley V, Clarke R H: The structure and functions of the cerebellum examined by a new method. Brain 31:45-124, 1908.
          10. Meyers R. 1940. A surgical procedure for the alleviation of the postencephalitic tremor with notes on the physiology of the premotor fibers. Arch. Neurol. Psychiatry 44: 455-459.
          11. Molina-Negro P: Neurology of brain functional disorders. In Rasmussen T, Marino R (eds): Functional Neurosurgery. New York, Raven Press, 1979, p 25.
          12. The Parkinson Study Group. Levodopa and the progression of PD. N Engl J Med; 351:2498-2508, 2004.
          13. Lang A. E., Lozano A. M., Montgomery E., Duff J., Tasker R., Hutchinson W. N Engl J Med 1997; 337:1036-1043, 1997.
          14. Fahn S. Levodopa-induced neurotoxicity: does it represent a problem for the treatment of Parkinson's disease? CNS Drugs 1997;8:376-393.
          15. Lindvall O., Widner H., Rehncrona S., Brundin P., Odin P., Gustavii B., Frackowiak R., Leenders K. L., Sawle G., Rothwell J. C., Björklund A., y Marsden C. D., Transplantation of fetal dopamine neurons in Parkinson´s disease: one-year clinical and neurophysiological observations in two patients with putaminal implants. Ann. Neurol. 31: 155-165, 1992.
         16. Jankovic, J. (2005). Progression of Parkinson Disease: Are We Making Progress in Charting the Course?. Arch Neurol 62: 351-352
         17. Capecci, M, Ricciuti, R A, Burini, D, Bombace, V G, Provinciali, L, Iacoangeli, M, Scerrati, M, Ceravolo, M G (2005). Functional improvement after subthalamic stimulation in Parkinson's disease: a non-equivalent controlled study with 12-24 month follow up. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 76: 769-774
         18. Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson's disease (2001): treatment guidelines. Neurology 2001;56:Suppl 5:S1-S88
         19. Schaltenbrand G, Bailey P: Introduction to Stereotaxis with an Atlas of the Human Brain. Stuttgart, Thieme, 1959
          20. Spiegel E A, Wycis H T: Stereoencephalotomy (Thalamotomy and Related Procedures), Part I Methods and Stereotaxic Atlas of the Human Brain, Part II Clinical and Physiological Applications. New York, Grune & Stratton, 1952.
          21. Spiegel, E. A., H. T. Wycis, H. Freed, and A. J. Lee. 1948.    Stereoencephalotomy. Proc. R. Soc. Exp. Biol. Med. 69: 175-177.
          22. Talairach J, David M, Tournoux P, et al: Atlas´d anatomie stereotaxique. Paris, Masson, 1957.
          23. Talairach J, Tournoux P: Co-Planar Stereotaxic Atlas of the Human Brain. Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1988.
          25. Tasker R R, Organ L W, Hawrylshyn P A: The Thalamus and Midbrain of Man. A Physiological Atlas Using Electrical  Stimulation. Springfield, I L, Charles C Thomas, 1982.
          27. Van Buren J M, Borke RC. 2. Variations and Connections of the Human Thalamus. 2. Variations of the Human Diencephalon. New York, Springer, 1972.
          28. Velasco-Suárez M: Stereotactic Neurosurgery in Mexico. Stereotact Funct Neurosurg 1994; 65:26-28.
           29. Velasco-Suárez M, Escobedo F R: Stereotaxic intracerebral instillation of dopa. Conf Neurol 32:149-157,1970.
           30. Lozano A. M., Lang A. E., Galvez-Jiménez N., Miyasaki J., Duff J., Hutchinson W. D., y Dostrovsky J. O., Effect of GPi pallidotomy on motor function in Parkinson´s disease. Lancet. 346: 1383-1387, 1995
           31. Hassler R., Architectonic organization of the thalamic nuclei. En: Schaltenbrand G. y Wahren W. (eds), Stereotaxy of the Human Brain. 2d ed. Stuttgart: Thieme, pp 140-180, 1982.
32. Albe-Fessard D., Arfel G., y Guiot G., Activités électriques charactéristiques de quelques structures cérébrales chez l´homme, Ann. Chir. 17: 1185-1214, 1963
33. Ohye C., Selective thalamotomy for movement disorders: Microrecording stimulation techniques and results. En: Lunsford L.D. (ed.), Modern Stereotactic Surgery. Boston, Martinus Nijhoff Publishing, pp. 315-331, 1988.
34. Matsumoto K., Asano T., Baba T., Miyamoto T., y Ohmoto T., Long-term follow-up results of bilateral thalamotomy for parkinsonism. Appl. Neurophysiol. 39: 257-260, 1976.
35. Mundinger F., y Riechert T., Die stereotaktischen hirnoperationen zür behandlung extra pyramidaler bewegungsstorungen (parkinsonismus und hyperkinesen) und ihre resultate. Fortschr. Neurol. Psych. 31:1-66, 69-120, 1963.
36. Krauss J. K., Mohadjer M., Nobbe F., y Mundinger F., The treatment of posttraumatic tremor by stereotactic surgery. Symptomatic and functional outcome in a series of 35 patients. J. Neurosurg. 80: 810-9, 1994
37. Benabid A. L., Pollack P., Hoffmann D., Limousin P., Gao D.M., Le Bas J. F., Benazzouz A., Segebarth C., y Grand S., Chronic stimulation for Parkinson´s disease and other movement disorders, in: Gildenberg PL y Tasker RR (eds), Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery. McGraw-Hill, New York, pp 1199-1212, 1998.
38. Siegfried J., Therapeutic Stereotactic Procedures on the Thalamus for Motor Movement Disorders. Acta Neurochir. (Wien). 124:14-18, 1993
39. Lozano A. M., y Lang A. E., Pallidotomy for Parkinson´s Disease, The Toronto Hospital Experience. En: Gildenberg P. L. y Tasker R. R. (eds): Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery. McGraw-Hill, New York, pp 1161-1166, 1998.
40. Leksell D., Stereotactic radiosurgery, present status and future trends. Neurosurgical. Res. 9: 60-68, 1987
41. Siegfried J., Therapeutic Stereotactic Procedures on the Thalamus for Motor Movement Disorders. Acta Neurochir. (Wien). 124:14-18, 1993
42. Pollak P., Benabid A. L., Limousin P., y Krack P., Treatment of Parkinson´s diseases. New surgical treatment strategies. Eur. Neurol.  36: 396-408, 1996
43. Lindvall O., Widner H., Rehncrona S., Brundin P., Odin P., Gustavii B., Frackowiak R., Leenders K. L., Sawle G., Rothwell J. C., Björklund A., y Marsden C. D., Transplantation of fetal dopamine neurons in Parkinson´s disease: one-year clinical and neurophysiological observations in two patients with putaminal implants. Ann. Neurol. 31: 155-165, 1992





          



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